AUTORISATION DE SORTIE DU TERRITOIRE
Je soussigné [prénom, nom],
demeurant [adresse],
père / mère / tuteur / tutrice de l'enfant [prénom, nom], né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance],
Et disposant du plein exercice de l'autorité parentale sur cet enfant, autorise ce dernier à se rendre à [pays] accompagné de [personnes accompagnantes].
Fait à [lieu] le [date], pour servir et valoir ce que de droit.
Signature :