AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DU TERRITOIRE POUR UN MINEUR
Je soussigné Monsieur …………………………………………………… (ou Madame) (Nom, prénom), né le …….……………………………………(Date) à …………………………………………….. (Lieu de naissance), agissant en qualité de …………………………….. (préciser : père, mère, parent exerçant le droit de garde, tuteur) autorise le mineur suivant :
- ……………………………………………………………………… (Nom, prénom et date de naissance du mineur)
à se rendre dans le pays suivant :
- …………………………………………………………………………….. (Pays de destination, et éventuellement pays de transit)
dans le cadre de ………………………………………………………………… (préciser les circonstances du voyage : scolaire, touristique, linguistique, familial…) et pour une durée de ……………………………. (Nombre) mois (ou semaines).
Je déclare sur l’honneur avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard du mineur considéré (ou être investi du droit de garde ou de la tutelle à l’égard du mineur considéré).
Fait le …………………………….. (Date) à ……………………. (Ville)
Nom
Signature