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PROCURATION

Le soussigné ……………………………….. né (e) à …………….le…………............ résident à (adresse) …………… .Ville…………… . CIN n………………………. délivré par …………….. le ………….., expirant le ………………..

DELEGUE

Monsieur/Madame……………………. né (e) à ……………….le…………............ résident à (adresse) …………… .Ville…………… . CIN n………………………. délivré par …………….. le ………..….., expirant le ……………….

a (type d’opération pour laquelle vous faites la procuration):

……………………………………………………………………………………………………………

le ……………. à………………

Signature délégant

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